Skip to content
Facebook
Twitter
Linkedin
Instagram
Youtube
Search for:
×
SHOP INCLUSION HERE
7203593100
Open Button
SOCO@Home
Get Involved
Athletes
Become An Athlete
Sports Offered
State Competitions
Regions
Denver
Northeast
Southeast
Western
Become A Coach
Unified Partner
Volunteer
Programs
Athlete Leadership
Unified Champion Schools (UCS)
Young Athletes
Health & Fitness
Virtual Training Library
Wellness Challenges
Coronavirus Information
Family Resources
Torch Run (LETR)
Give
Corporate Partners
Young Professionals Board
Events
Event Calendar
Hall of Fame
Plane Pull
Polar Plunge
About Us
News / Blog
Photo Galleries
Leadership
Our Team
Board of Directors
Careers
FAQs
Newsletters
Contact Us
Close Button
DONATE
Request a quote
Spanish Athlete Application Form
SPECIAL OLYMPICS COLORADO ATHLETE APPLICATION (SPANISH)
Spanish translation of SOCO's online athlete application.
Step 1 of 13
7%
¿Atleta o socio unificado?
*
Atleta
Socio Unificado
HIDDEN: Solicitud de Clase A de socio unificado
Copie y pegue el siguiente enlace para acceder a la solicitud en línea de Unified Partner: https://www.specialolympicsco.org/uncategorized/coachregistration/
Solicitud de Clase A de socio unificado
INSTRUCCIONES Y CONSEJOS
Lea atentamente antes de completar esta solicitud.
Documentos descargables:
Si desea cargar documentación para ayudar a acelerar el llenado de esta solicitud, tenga los siguientes documentos listos para cargar: 1) Formulario de examen físico, 2) Registro de vacunas, 3) Lista de medicamentos, 4) Tarjeta de seguro y 5) Foto de la foto del atleta . Cargue documentos cuando se le indique.
Formulario de examen físico
Se requiere un formulario de examen físico completo para completar esta solicitud en línea. El Formulario de examen físico debe: 1) ser completado por un profesional médico con licencia y 2) indicar claramente que el atleta "puede" participar en deportes / Olimpiadas Especiales. Para descargar el Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales de Colorado, copie y pegue el siguiente enlace: https://www.specialolympicsco.org/wp-content/uploads/2014/11/Athlete-Physical-Examination-Form-2019.pdf
Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales Colorado
Capacidad en línea:
Puede hacer que el médico complete el formulario de examen físico en línea siguiendo las instrucciones en línea. Además, si sigue todas las instrucciones en línea, todos los formularios requeridos estarán disponibles.
FORMULARIO de EXAMEN FISICO en LINEA TUTORIAL
Guardar y Continuar:
Puede "Guardar" su aplicación haciendo clic en "Guardar y continuar". Asegúrese de ingresar su dirección de correo electrónico cuando se le solicite para recibir un enlace a su aplicación guardada. El enlace estará disponible durante 30 días.
Correo electrónico del entrenador:
Si tiene un entrenador / coordinador de programa local, asegúrese de tener su dirección de correo electrónico e ingrésela cuando se le solicite.
Evite saltar:
Esta aplicación utiliza "lógica condicional unidireccional"; por lo tanto, saltar podría borrar sus respuestas.
Botón final "Enviar"
ESTA APLICACIÓN SE COMPLETARÁ CUANDO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ENVIAR" AL FINAL DE LA APLICACIÓN EN LA ÚLTIMA PÁGINA.
PASO 1: Formulario de examen físico
Recuerde que puede cargar los siguientes documentos para agilizar el llenado de esta solicitud: 1) Formulario de examen físico, 2) Registro de vacunas, 3) Lista de medicamentos, 4) Tarjeta de seguro y 5) Foto de atleta en la cabeza. Cargue documentos cuando se le indique. Si tiene un entrenador / coordinador de programa local, asegúrese de tener su dirección de correo electrónico e ingrésela cuando se le solicite. Evite volver a las preguntas anteriores a menos que sea absolutamente necesario. ESTA APLICACIÓN SE COMPLETARÁ CUANDO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ENVIAR" AL FINAL DE LA APLICACIÓN.
¿Tiene el atleta un formulario de examen físico completado por un profesional médico con licencia?
*
Si
No
¿Está en el consultorio del médico ahora y el médico completará el formulario en línea?
*
Si
No
FORMULARIO de EXAMEN FISICO en LINEA TUTORIAL
¿Le gustaría ver y / o descargar el Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales de Colorado?
Si
No
HIDDEN: Copie y pegue el siguiente enlace para ver y / o descargar el Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales de Colorado.
Copie y pegue, https://www.specialolympicsco.org/wp-content/uploads/2014/11/Athlete-Physical-Examination-Form-2019.pdf, para descargar el formulario. Si tiene alguna dificultad, comuníquese el Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/).
Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales Colorado
¿Qué tipo de examen físico tiene el atleta?
*
Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales Colorado
Escolar - Deportes físicos
Otros - Examen físico anual / examen físico deportivo con autorización del médico
REFERENCE GUIDE: SAMPLES OF ACCEPTABLE NON-SOCO EXAM FORMS
¿El formulario de examen físico establece claramente que el atleta es capaz / autorizado para participar en actividades deportivas o recreativas con o sin restricciones?
*
Si
No
Esto es necesario para poder participar.
¿El formulario incluye los signos vitales, las mediciones y los resultados del examen del atleta (Ejemplo:, Presión arterial, altura, peso)?
*
Si
No
Ingrese la altura del atleta en pulgadas
*
Por favor ingrese el peso del atleta en libras
*
¿Se completa por completo el formulario de examen físico de Olimpiadas Especiales de Colorado con la firma del médico y una fecha de examen?
*
Si
No
Tenga en cuenta: si el médico no completó el formulario correcta o completamente, es posible que se le soliciten documentos y firmas adicionales.
¿El formulario está completado en su totalidad con la firma del médico y una fecha de examen?
*
Si
No
¿El formulario está completado en su totalidad con la firma del médico y una fecha de examen?
*
Si
No
¿Es el atleta una persona con síndrome de Down?
*
Si
No
¿La forma del examen físico libera al atleta de la inestabilidad atlantoaxial (AAI) o la compresión de la médula espinal?
*
Si
No
Entiendo que el formulario del médico que estoy enviando será revisado para asegurar que cumpla con los requisitos de Olimpiadas Especiales; por lo tanto, si es necesario, se me puede solicitar información adicional.
*
Entiendo
Copie y pegue el siguiente enlace para descargar el Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales de Colorado
*
Si el atleta no tiene un Formulario de examen físico, copie y pegue, https://www.specialolympicsco.org/wp-content/uploads/2014/11/Athlete-Physical-Examination-Form-2019.pdf, para descargar el formulario para llevar a un profesional médico con licencia o regresar a la página "Anterior" para que un profesional médico con licencia complete el formulario en línea. Si descarga el formulario, una vez que lo complete un profesional médico con licencia, regrese al comienzo de la solicitud en línea de Special Olympics Colorado para cargar el formulario y continuar con el proceso de solicitud. Póngase en contacto con Athlete Applicaton Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/), si tiene alguna dificultad para descargar este formulario.
Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales Colorado
ESTA SECCIÓN DEBE SER LLENADA POR UN PROFESIONAL MÉDICO CON LICENCIA.
NO HAGA NINGÚN CAMBIO A ESTA SECCIÓN DESPUÉS DE QUE EL MÉDICO LO HAYA FIRMADO O BORRARÁ LA FIRMA DEL MÉDICO.
¿Eres quiropráctico?
*
Si
No
¿Eres?
*
MD
DO
Asistente médico
Practicante de enfermería
Otro
Si es "Otro", describa:
*
Certifico que soy un profesional médico con licencia calificado para "autorizar" a mis pacientes a participar en actividades deportivas y recreativas.
*
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Nombre del profesional médico
*
Nombre
Apellido
Sufijo
Licencia:
*
Oficina / Práctica / Clínica
*
Dirección de la oficina / consultorio / clínica
*
Dirección
Apt, Unidad, Suite, #
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
CP
Teléfono del profesional médico
*
Fax del profesional médico
Correo Electrónico
*
Examen físico del atleta
Esta sección debe ser completada por un profesional médico con licencia. Si desea acelerar el llenado de este formulario, asegúrese de tener el Formulario de examen físico de Olimpiadas Especiales de Colorado y / o las impresiones del examen físico del atleta listas para cargar. NO HAGA NINGÚN CAMBIO A ESTA SECCIÓN DESPUÉS DE QUE EL MÉDICO LO HAYA FIRMADO O BORRARÁ LA FIRMA DEL MÉDICO.
Nombre del atleta
*
Nombre
Apellido
DOB atleta
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Fecha de examen
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Correo electrónico del paciente (atleta)
*
Ingrese correo electronico
Confirmar correo electrónico
Este campo es obligatorio para que su paciente pueda continuar completando la parte del atleta de esta solicitud. Si no conoce la dirección de correo electrónico de su paciente, puede: 1) ingresar su dirección de correo electrónico y enviar la confirmación a su paciente utilizando su sistema de mensajería, o 2) ingresar medical@specialolympicsco.org. Si elige la opción 2, notifique a su paciente que ha completado su parte de la solicitud y comuníquese con Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/) para continuar con el proceso de solicitud.
¿Desea descargar el Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales de Colorado para completarlo sin conexión y cargarlo?
Si
No
HIDDEN: Copie y pegue el siguiente enlace para descargar el Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales de Colorado
Copie y pegue el siguiente enlace: https://www.specialolympicsco.org/wp-content/uploads/2014/11/Athlete-Physical-Examination-Form-2019.pdf. Póngase en contacto con Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/), si tiene alguna dificultad para descargar este formulario.
Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales Colorado
¿Desea cargar un formulario completo de Olimpiadas Especiales de Colorado y / o una copia impresa del examen físico del atleta?
Si
No
Estoy subiendo...
*
Formulario de examen físico de Olimpiadas Especiales de Colorado
Impresión del examen físico
Otro
Si es "Otro", describa:
*
¿La copia impresa tiene los signos vitales y las medidas del atleta, específicamente la altura, el peso y la presión arterial?
*
Si
¿La copia impresa tiene resultados de exámenes que indican áreas de preocupación (Ejemplo:, Corazón = ritmo irregular)?
*
Si
Entiendo que esta impresión se revisará y, si es necesario, el atleta puede necesitar solicitarme información adicional.
*
Entiendo
Cargue la copia impresa del examen físico del atleta.
*
Si tiene alguna dificultad para cargar, comuníquese con Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/), si no desea cargar una copia impresa, cambie sus respuestas anteriores.
Altura en pulgadas
*
Peso en libras
*
BMI
% Grasa Corporal
Temperatura
Pulso
Saturación O2
*
Presión sanguínea sistólica
*
Presión arterial diastólica
*
Visión correcta = 20/40 o mejor
*
Si
No
NA
Unable to Assess
Visión izquierda = 20/40 o mejor
*
Si
No
NA
Unable to Assess
Audición correcta (Respuesta)
*
Si
No
NA
Unable to Assess
Audición Izquierda (Respuesta)
*
Si
No
NA
Unable to Assess
Canal auditivo derecho
*
Claro
Cerumen
Cuerpo extraño
Unable to Assess
Canal auditivo izquierdo
*
Claro
Cerumen
Cuerpo Extraño
Unable to Assess
Membrana timpánica derecha
*
Claro
Perforación
Infección
Unable to Assess
Membrana timpánica izquierda
*
Claro
Perforación
Infección
Unable to Assess
Higiene oral
*
Bueno
Justo
Pobre
Unable to Assess
Ganglios linfáticos
*
Normal
Anormal
Unable to Assess
Tiroides
*
Normal
Anormal
Unable to Assess
Pulmones
*
Claro
No es claro
Unable to Assess
Soplo cardíaco
*
Ninguno
1/6 - 2/6
3/6+
Unable to Assess
Corazón supino y / o vertical
*
Supino
Vertical
Ambos
Unable to Assess
Ritmo cardiaco
*
Regular
Irregular
Unable to Assess
Sonidos intestinales
*
Si
No
Unable to Assess
Sensibilidad abdominal
*
No
RUQ
RLQ
LUQ
LLQ
Unable to Assess
Hepatomegalia
*
No
Si
Unable to Assess
Ternura del riñón
*
No
Derecho
Izquierdo
Unable to Assess
Esplenomegalia
*
No
Si
Unable to Assess
Simetría de pulso radial
*
Si
R>L
L>R
Unable to Assess
Cianosis
*
No
Si
Unable to Assess
Edema de la pierna
*
No
1+
2+
3+
4+
Unable to Assess
Edema de pierna derecha o izquierda
*
Derecha
Izquierda
Ambas
Unable to Assess
Trastornos de la marcha
*
No
Si
Unable to Assess
Acropaquia
*
No
Si
Unable to Assess
Espasticidad
*
No
Si
Unable to Assess
Temblor
*
No
Si
Unable to Assess
Pérdida de sensibilidad
*
No
Si
Unable to Assess
Reflejos de las extremidades
*
Normal
Disminuido
Hiperreflexia
Unable to Assess
¿Qué extremidades?
*
Superior derecha
Inferior derecha
Superior izquierda
Inferior izquierda
Unable to Assess
Movilidad de cuello y espalda
*
Completa
Incompleta/Parcial
Unable to Assess
Movilidad de las extremidades
*
Completa
Incompleta/Parcial
Unable to Assess
¿Qué extremidades?
*
Superior derecha
Inferior derecha
Superior izquierda
Inferior izquierda
Unable to Assess
Fuerza de la extremidad
*
Completa
Incompleta/Parcial
Unable to Assess
¿Qué extremidades?
*
Superior derecha
Inferior derecha
Superior izquierda
Inferior izquierda
Unable to Assess
Do you have any concerns that the areas you were "unable to assess" will affect the athlete's health, if they participate in Special Olympics?
*
Si
No
Explique los problemas de salud que identificó.
*
¿Tiene alguna otra preocupación de salud para el atleta? En caso afirmativo, describa:
Inestabilidad Atlantoaxial (AAI)
*
El atleta no muestra evidencia de sistemas neurológicos o hallazgos físicos asociados con la compresión de la médula espinal o la inestabilidad atlantoaxial.
El atleta tiene sistemas neurológicos o hallazgos físicos que podrían estar asociados con la compresión de la médula espinal o la inestabilidad atlantoaxial y debe recibir una evaluación neurológica adicional para descartar el riesgo adicional de lesión de la médula espinal antes de la autorización para participar en deportes.
Recomendación del profesional médico
*
Este atleta PUEDE participar en deportes de Olimpiadas Especiales sin restricciones / limitaciones.
Este atleta puede participar en deportes de Olimpiadas Especiales CON RESTRICCIONES / LIMITACIONES.
Este atleta NO PUEDE PARTICIPAR en deportes de Olimpiadas Especiales, en este momento, y debe ser evaluado por un médico.
Recomendación del profesional médico
*
Si se completa el Formulario de autorización especial de AAI, este atleta PUEDE participar en Olimpiadas especiales con las restricciones que se indican en el Formulario de autorización especial de AAI.
Si se completa el Formulario de Liberación Especial de AAI, este atleta puede participar en deportes de Olimpiadas Especiales CON RESTRICCIONES / LIMITACIONES.
Además de completar el Formulario de autorización de AAI, este atleta NO PUEDE PARTICIPAR hasta que un médico lo evalúe nuevamente.
RESTRICCIONES / LIMITACIONES
*
El atleta NO PUEDE PARTICIPAR en los siguientes deportes:
*
Esquí alpino
Deportes acuáticos (Swimming)
Baloncesto
Bochas
Bolos
Esquí de fondo
Ciclismo
Patinaje Artístico
Bandera de Futbol
Golf
Gimnasia
Levantamiento de pesas
Snowboarding
Raquetas de nieve
Fútbol
Sofbol
Patinaje de velocidad
Tenis
Pista y campo
Vóleibol
Otro
Si es "Otro", describa:
*
Este atleta debe ser evaluado más a fondo por las siguientes preocupaciones. (Por favor marque todos los que apliquen).
*
Cardíaco
Infección aguda
Saturación de O2 Menos del 90% en aire ambiente
Neurología
Hipertensión en etapa II o mayor
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Otro
Si es "Otro", describa:
*
Referencias
Cardiólogo
Neurólogo
Médico de atención primaria
Especialista en visión
Especialista en audición
Dentista / Higienista Dental
Podólogo
Fisioterapeuta
Nutricionista
Otro
Si es "Otro", describa:
*
Describa por qué este atleta NO PUEDE PARTICIPAR hasta que se evalúe más.
*
No indicó esplenomegalia durante el examen anterior.
Asegúrese de que sus respuestas sean correctas arriba.
No indicó Hepatomegalia durante el examen anterior.
Asegúrese de que sus respuestas sean correctas arriba.
Médicos: cuando termine de firmar este formulario, haga clic en el enlace "Guardar y continuar" para guardar su parte de esta solicitud.
Médicos: cuando haya terminado de firmar este formulario, haga clic en el enlace "Guardar y continuar" para guardar su atleta es capaz de participar sin restricciones en la parte de esta solicitud.
Firme y feche aquí para certificar su recomendación. Haga clic en "Guardar y continuar" a continuación para guardar la parte del examen de esta aplicación. UNA VEZ QUE FIRME, CUALQUIER CAMBIO QUE HAGA EN ESTE FORMULARIO BORRARÁ SU FIRMA.
Fecha de firma
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Firma del profesional médico con licencia
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o "volver a firmar" para borrar el campo de firma si necesita comenzar de nuevo. Tenga cuidado de no borrar la firma por error. Cuando esté listo para completar la parte del atleta de esta solicitud, haga clic en "Siguiente".
El atleta puede participar con RESTRICCIONES / LIMITACIONES
Firme y feche aquí para certificar su recomendación. Haga clic en "Guardar y continuar" a continuación para guardar la parte del examen de esta aplicación. UNA VEZ QUE FIRME, CUALQUIER CAMBIO QUE HAGA AL FORMULARIO BORRARÁ SU FIRMA.
Fecha de firma
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Firma del profesional médico con licencia
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o "volver a firmar" para borrar el campo de firma si necesita comenzar de nuevo. Tenga cuidado de no borrar la firma por error. Cuando esté listo para completar la parte del atleta de esta solicitud, haga clic en "Siguiente".
El atleta NO PUEDE PARTICIPAR a menos que se evalúe más
Firme y feche aquí para certificar su recomendación. Haga clic en "Guardar y continuar" a continuación para guardar la parte del examen de esta aplicación. UNA VEZ QUE FIRME, CUALQUIER CAMBIO QUE HAGA AL FORMULARIO BORRARÁ SU FIRMA.
Fecha de firma
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Firma del profesional médico con licencia
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o "volver a firmar" para borrar el campo de firma si necesita comenzar de nuevo. Tenga cuidado de no borrar la firma por error. Cuando esté listo para completar la parte del atleta de esta solicitud, haga clic en "Siguiente".
El atleta puede participar con restricciones / limitaciones, pero debe completar el formulario de liberación de AAI
Firme y feche aquí para certificar su recomendación. Haga clic en "Guardar y continuar" a continuación para guardar la parte del examen de esta aplicación. UNA VEZ QUE FIRME, CUALQUIER CAMBIO QUE HAGA AL FORMULARIO BORRARÁ SU FIRMA.
Fecha de firma
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Firma del profesional médico con licencia
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o "volver a firmar" para borrar el campo de firma si necesita comenzar de nuevo. Tenga cuidado de no borrar la firma por error. Cuando esté listo para completar la parte del atleta de esta solicitud, haga clic en "Siguiente".
Athlete MAY NOT PARTICIPATE Without Further Evaluation and Must Complete the AAI RELEASE FORM
Please sign & date here to certify your recommendation. Please click the "Save & Continue" below to save the exam portion of this application. ONCE YOU SIGN, ANY CHANGES YOU MAKE TO THE FORM WILL ERASE YOUR SIGNATURE.
Fecha de firma
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Firma del profesional médico con licencia
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o "volver a firmar" para borrar el campo de firma si necesita comenzar de nuevo. Tenga cuidado de no borrar la firma por error. Cuando esté listo para completar la parte del atleta de esta solicitud, haga clic en "Siguiente".
HOW TO UPLOAD TUTORIAL
Cargue el formulario de examen físico completado por un profesional médico con licencia. (Esto se REQUIERE antes de completar el resto de esta solicitud).
*
Póngase en contacto con Athlete Applicaton Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/), si tiene dificultades para cargar este formulario.
ATHLETE APPLICATION HELP DESK
Copie y pegue el siguiente enlace para descargar el Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales de Colorado
*
Si el atleta no tiene un Formulario de examen físico, o el formulario no se completa por completo, y / o el formulario no tiene la información requerida, copie y pegue, https://www.specialolympicsco.org/wp-content/uploads /2014/11/Athlete-Physical-Examination-Form-2019.pdf, para descargar el formulario para llevarlo a un profesional médico con licencia, o puede regresar a la página "Anterior" y solicitar que un profesional médico con licencia complete el formulario en línea . Si descarga el formulario, una vez que lo complete un profesional médico con licencia, regrese al comienzo de la solicitud en línea de Special Olympics Colorado para cargar el formulario y continuar con el proceso de solicitud. Póngase en contacto con Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/), si tiene alguna dificultad para descargar este formulario.
Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales de Colorado
Copie y pegue el siguiente enlace para descargar el Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales de Colorado
*
Para completar la solicitud, deberá obtener un profesional médico con licencia para "autorizar" al atleta a participar en Olimpiadas Especiales / deportes / actividades recreativas. Puede copiar y pegar, https://www.specialolympicsco.org/wp-content/uploads/2014/11/Athlete-Physical-Examination-Form-2019.pdf, para descargar el formulario y llevarlo a un profesional médico con licencia o regrese a la página "Anterior" para que un profesional médico con licencia complete el formulario en línea. Póngase en contacto con Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/), para obtener más orientación. Una vez que tenga un formulario con autorización médica para que el atleta participe en Olimpiadas Especiales / actividades deportivas / recreativas, regrese al comienzo de la solicitud en línea para cargar el formulario y continuar con el proceso de solicitud.
Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales de Colorado
Copie y pegue el siguiente enlace para descargar el Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales de Colorado
*
Desafortunadamente, Special Olympics International no acepta formularios llenados por quiroprácticos y profesionales médicos sin licencia. Copie y pegue, https://www.specialolympicsco.org/wp-content/uploads/2014/11/Athlete-Physical-Examination-Form-2019.pdf, para descargar el formulario para llevarlo a un profesional médico con licencia, o regrese a la página "Anterior" para que un profesional médico con licencia complete el formulario en línea. Si descarga el formulario, una vez que lo complete un profesional médico con licencia, regrese al comienzo de la solicitud en línea de Special Olympics Colorado para cargar el formulario y continuar con el proceso de solicitud. Si tiene alguna dificultad para descargar este formulario, comuníquese con Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/).
Formulario de examen físico oficial de Olimpiadas Especiales de Colorado
Formulario de liberación especial de inestabilidad Atlantoaxial
Special Olympics Colorado ha sido notificado de que este atleta requiere este formulario. No podremos completar la solicitud de este atleta hasta que se envíe este formulario. Por favor, póngase en contacto el Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/), si tiene alguna dificultad con este formulario. NO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ANTERIOR" Y / O CAMBIE NADA EN LAS PÁGINAS ANTERIORES, ya que BORRARÁ LA FIRMA DEL MÉDICO Y / O CUALQUIER RESPUESTA ANTERIOR QUE HAYA PROPORCIONADO.
¿Estás listo para completar el formulario de lanzamiento especial de inestabilidad Atlantoaxial en línea?
*
Si
Formulario de liberación especial de inestabilidad Atlantoaxial (AAI) (liberación especial sobre la compresión de la médula espinal y la inestabilidad Atlantoaxial)
Después de haber firmado este formulario, NO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ANTERIOR" Y / O CAMBIE NADA EN LAS PÁGINAS ANTERIORES, ya que BORRARÁ SU FIRMA.
¿Quién está completando este formulario?
*
Atleta adulto (mayor de 18 años y / o tutor propio)
Padre / tutor (obligatorio si el atleta es menor de 18 años o tiene un tutor legal)
Asegúrese de que este formulario se complete de manera adecuada y correcta.
Síntomas de compresión de la médula espinal: Durante el examen físico de mi atleta, un profesional médico con licencia encontró síntomas que podrían ser el resultado de la compresión de la médula espinal o AAI.
*
Entiendo
Riesgo de compresión de la médula espinal y AAI: Entiendo que es mi responsabilidad divulgar cualquier síntoma de AAI al médico y a Olimpiadas Especiales.
*
Acepto y entiendo
Evaluación neurológica: después de una evaluación neurológica, un médico calificado concluyó que las causas de los síntomas no generarán un riesgo adicional de lesión neurológica debido a la participación en deportes y la participación en actividades de Olimpiadas Especiales es segura con o sin restricciones. Si el médico determina alguna restricción, yo / el atleta seguiré las restricciones y las compartiré con Olimpiadas Especiales.
*
Estoy de acuerdo
Evaluación neurológica: entiendo que si yo / el atleta tengo / tengo síntomas de compresión de la médula espinal o AAI, es mi responsabilidad tener una evaluación neurológica por parte de un médico calificado para determinar mi / el riesgo del atleta de participar en Olimpiadas Especiales con o sin restricciones Si el médico determina alguna restricción, yo / el atleta seguiré las restricciones y las compartiré con Olimpiadas Especiales.
*
Entiendo y estoy de acuerdo
Liberación de responsabilidad: Reconozco que he sido informado de los hallazgos y determinaciones del médico y / o mi responsabilidad de salvaguardarme a mí mismo / al atleta de cualquier riesgo asociado con la compresión de la médula espinal o AAI. Libero y mantengo las Olimpiadas Especiales inofensivas de todas las reclamaciones en relación con la posible compresión de la médula espinal o AAI.
*
Entiendo
Nombre del atleta
*
Nombre del atleta
Segundo nombre del atleta
Apellido del atleta
Fecha
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Firma del atleta: he leído y entiendo este comunicado. Al firmar, acepto este lanzamiento.
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o "volver a firmar" para borrar el campo de firma si necesita comenzar de nuevo. Tenga cuidado de no borrar la firma por error.
Nombre del Padre de Familia / Guardian
*
Nombre
Apellido
¿Cuál es tu relación con el atleta?
*
Padre
Guardián legal
Personal aprobado de la agencia
Otro
Si es "Otro", describa:
*
Firma del padre / tutor: Soy el padre o tutor del atleta y estoy autorizado a participar en esta liberación en nombre del atleta. He leído y entiendo este comunicado y he explicado los contenidos al Atleta según corresponda. Al firmar, acepto esta publicación en mi propio nombre y en nombre del Atleta. Esta Autorización será vinculante para mí, el Atleta, los respectivos herederos y los representantes legales.
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o "volver a firmar" para borrar el campo de firma si necesita comenzar de nuevo. Tenga cuidado de no borrar la firma por error.
Formulario de examen médico adicional de Olimpiadas Especiales (Este formulario debe ser completado por un profesional médico con licencia)
Special Olympics Colorado ha sido notificado de que este atleta requiere este formulario. No podremos completar la solicitud de este atleta hasta que se envíe este formulario. Póngase en contacto el Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/), si tiene alguna dificultad para descargar y cargar este formulario. NO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ANTERIOR" Y / O CAMBIE NADA EN LAS PÁGINAS ANTERIORES, ya que BORRARÁ LA FIRMA DEL MÉDICO.
Te gustaria...
*
Descargar el formulario para llevar al médico, completar y cargar
Hacer que el médico complete el formulario en línea
HIDDEN: Copie y pegue el siguiente enlace para descargar el Formulario de examen médico adicional de Olimpiadas Especiales
Copie y pegue lo siguiente, https://www.specialolympicsco.org/wp-content/uploads/2014/11/Athlete-Further-Examination-Form.pdf, para descargar y llevar el Formulario de examen médico adicional de Olimpiadas Especiales al Los siguientes exámenes del atleta según lo recomendado por el profesional médico con licencia. Si el atleta requiere más de un examen, descargue suficientes copias de este formulario para llevarlo a todos los exámenes del atleta. Una vez que los médicos hayan completado los formularios, cárguelos para completar la solicitud.
Formulario de examen médico adicional de Olimpiadas Especiales
¿El / los Formulario (s) de examen médico adicional abordan todos los problemas de salud de este atleta para determinar su capacidad de participar en Olimpiadas Especiales?
*
Si
No
Cargar más formulario (s) de examen médico
*
Tenga en cuenta: si el / los Formulario (s) de examen médico adicional se cargan / no se cargan correctamente, es posible que se le solicite que lo vuelva a enviar. No haga clic en el botón "anterior" y / o cambie nada en las páginas anteriores ya que BORRARÁ LA FIRMA DEL MÉDICO.
ESTA SECCIÓN DEBE SER COMPLETADA POR UN PROFESIONAL MÉDICO CON LICENCIA
Se le ha pedido que complete este formulario porque el médico anterior le recomendó que el atleta NO PODRÍA PARTICIPAR hasta que se lo evalúe nuevamente. Por lo tanto, este formulario debe abordar las preocupaciones del médico anterior. Si no aborda las inquietudes del médico anterior, el atleta aún deberá ser evaluado por todas las inquietudes de salud que notó el médico anterior. Además, este formulario debe ser completado por un médico con licencia especializado en las áreas de interés.
¿Es usted?
*
MD
DO
Otro
Si es "Otro", describa:
*
¿Cuál es su especialidad?
*
Nombre del profesional médico con licencia
*
Nombre
Apellido
Sufijo
Licencia:
*
Oficina / Consultorio / Clínica
*
Dirección de la oficina / consultorio / clínica
*
Dirección
Apt, Unidad, Suite, #
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
CP
Teléfono del profesional médico con licencia
*
Correo electrónico profesional médico con licencia
*
Nombre del Atleta
*
Nombre
Apellido
DOB Atleta
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Fecha de examen
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Fecha de examen Se me ha pedido que examine a este atleta por las siguientes inquietudes médicas:
*
Sobre examen cardíaco
Sobre examen neurológico
Infección aguda
Hipertensión en estadio II o mayor
Saturación de O2 Menos del 90% en aire ambiente
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Otro
Nota: Esto debe coincidir con la recomendación del médico anterior para una evaluación adicional. Si no coincide, el atleta puede necesitar buscar exámenes adicionales para evaluar los problemas de salud identificados para continuar con el proceso de solicitud.
Si es "Otro", describa:
*
Si es "Otro", describa: ¿Este examen evaluará aún más las preocupaciones cardíacas del atleta?
*
Si
No
¿Este examen evaluará aún más las preocupaciones neurológicas del atleta?
*
Si
No
¿Este examen evaluará aún más las preocupaciones del atleta por una infección aguda?
*
Si
No
¿Este examen evaluará aún más las preocupaciones del atleta por la saturación de O2 inferior al 90% en el aire del ambiente?
*
Si
No
¿Este examen evaluará aún más las preocupaciones del atleta por hipertensión en etapa II o mayor?
*
Si
No
¿Este examen evaluará aún más las preocupaciones de hepatomegalia del atleta?
*
Si
No
¿Este examen evaluará aún más las preocupaciones de esplenomegalia del atleta?
*
Si
No
¿Este examen evaluará aún más las preocupaciones del médico anterior?
*
Si
No
Entiendo que no he evaluado al atleta por todas las preocupaciones del médico anterior.
*
Entiendo
En mi opinión profesional:
*
Este atleta todavía requiere MÁS EXAMEN.
Este atleta PUEDE ahora participar en deportes de Olimpiadas Especiales sin restricciones.
Este atleta ahora puede participar en deportes de Olimpiadas Especiales con RESTRICCIONES / LIMITACIONES.
Este atleta NO PUEDE PARTICIPAR.
Como no ha evaluado al atleta por todos los problemas de salud identificados por el médico anterior, explique su recomendación.
*
El atleta aún necesita ser evaluado por las siguientes preocupaciones:
*
Sobre examen cardíaco
Sobre examen neurológico
Infección aguda
Hipertensión en estadio II o mayor
Saturación de O2 Menos del 90% en aire ambiente
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Otro
Si es "Otro", describa:
*
RESTRICCIONES / LIMITACIONES:
*
El atleta NO PUEDE PARTICIPAR en los siguientes deportes:
*
Esquí alpino
Deportes acuáticos (Swimming)
Baloncesto
Bochas
Bolos
Esquí de fondo
Ciclismo
Patinaje Artístico
Bandera de Futbol
Golf
Gimnasia
Levantamiento de pesas
Snowboarding
Raquetas de nieve
Fútbol
Sofbol
Patinaje de velocidad
Tenis
Pista y campo
Vóleibol
Otro
Si es "Otro", describa:
*
Como no ha evaluado al atleta por todos los problemas de salud identificados por el médico anterior, explique su recomendación.
*
Describa por qué el atleta NO PUEDE PARTICIPAR
*
Notas adicionales:
Si este examen no evaluó ninguna de las preocupaciones del médico anterior, no podrá continuar con el proceso de solicitud. Este formulario debe ser completado por un profesional médico con licencia que esté examinando al atleta por problemas de salud identificados.
El atleta requiere un EXAMEN ADICIONAL
Olimpiadas Especiales de Colorado ha sido notificado que este atleta requiere un examen más detallado. Continúe utilizando el Formulario de examen médico adicional de Olimpiadas Especiales para todos los exámenes que este atleta requiera para evaluar la capacidad de este atleta de participar en Olimpiadas Especiales.
Me gustaría...
*
Descargar el formulario para llevar al médico, completar y cargar
Hacer que el médico lo complete en línea
HIDDEN: Copie y pegue el siguiente enlace para descargar el Formulario de examen médico adicional de Olimpiadas Especiales
Copie y pegue, https://www.specialolympicsco.org/wp-content/uploads/2014/11/Athlete-Further-Examination-Form.pdf, para descargar tantas copias como necesite este atleta para todos los exámenes médicos que o ella lo requiere para ser completamente evaluada para participar. Si tiene alguna dificultad para descargar y cargar este formulario, comuníquese con Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/).
Formulario de examen médico adicional de Olimpiadas Especiales
¿El / los Formulario (s) de examen médico adicional abordan todos los problemas de salud de este atleta para determinar la capacidad del atleta para participar en Olimpiadas Especiales?
*
Si
No
Cargue los Formularios de examen médico adicional de Olimpiadas Especiales
*
Cargue TODOS los formularios que el atleta requirió para ser evaluado completamente para participar. Estos formularios serán revisados para garantizar que se evaluaron todas las principales preocupaciones.
Esta sección debe ser completada por un médico con licencia.
Continúe agregando notas e información hasta que se evalúen todas las inquietudes y pueda tomar una determinación final para la participación de este atleta.
Este atleta ha sido evaluado por las siguientes preocupaciones:
*
Sobre examen cardíaco
Sobre examen neurológico
Infección aguda
Hipertensión en etapa II o mayor
Saturación de O2 Menos del 90% en aire ambiente
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Otro
Estos exámenes deben evaluar las preocupaciones de los médicos anteriores.
Si es "Otro", describa:
*
Exámenes y determinaciones posteriores del atleta
*
Fecha del examen
Nombre del doctor
Especialidad
Licencia
Número de teléfono
Preocupación examinada
Determinación / Resolución
Notas / preocupaciones adicionales
Para agregar más filas, haga clic en el signo "+".
He evaluado todas las preocupaciones / notas para este atleta y estoy seguro de que puedo hacer una recomendación final.
*
Si
No
Nombre del profesional médico con licencia
*
Nombre
Apellido
Sufijo
Licencia
*
Dirección del profesional médico con licencia
*
Dirección
Apt, Unidad, Suite, #
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
CP
Teléfono del profesional médico con licencia
*
Correo electrónico del profesional médico con licencia
*
Fecha del examen
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Después de revisar todos los exámenes del atleta, en mi opinión profesional:
*
Este atleta PUEDE ahora participar en deportes de Olimpiadas Especiales sin restricciones.
Este atleta ahora puede participar en deportes de Olimpiadas Especiales con RESTRICCIONES / LIMITACIONES.
Este atleta NO PUEDE PARTICIPAR.
Atención médicos: no complete esto hasta que esté listo para tomar esta determinación final.
RESTRICCIONES / LIMITACIONES:
*
El atleta NO PUEDE PARTICIPAR en los siguientes deportes:
*
Esquí alpino
Deportes acuáticos (Swimming)
Baloncesto
Bochas
Bolos
Esquí de fondo
Ciclismo
Patinaje Artístico
Bandera de Futbol
Golf
Gimnasia
Levantamiento de pesas
Snowboarding
Raquetas de nieve
Fútbol
Sofbol
Patinaje de velocidad
Tenis
Pista y campo
Vóleibol
Otro
Si es "Otro", describa:
*
Describa por qué el atleta NO PUEDE PARTICIPAR
*
Continúe buscando evaluaciones médicas hasta que un profesional médico con licencia pueda hacer una recomendación final para este atleta.
Continúe regresando a este formulario usando "Guardar y continuar", según sea necesario, y / o continúe descargando y haga que los médicos completen tantas copias del "Formulario de evaluación médica adicional" que necesita para que este atleta determine la capacidad del atleta para participar en Olimpiadas Especiales
El atleta PUEDE participar sin restricciones
Haga clic en "Guardar y continuar" a continuación para guardar la parte del examen de esta aplicación.
Fecha de firma
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Firma del profesional médico con licencia
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o en el "signo de nuevo" para borrar su firma si necesita comenzar de nuevo. Cuando esté listo para completar la parte del atleta de esta solicitud, haga clic en "Siguiente".
El atleta puede participar con RESTRICCIONES / LIMITACIONES
Haga clic en "Guardar y continuar" a continuación para guardar la parte del examen de esta aplicación.
Fecha de firma
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Firma del profesional médico con licencia
*
Utilice el símbolo "actualizar" o "vuelva a firmar" si necesita comenzar de nuevo. Cuando esté listo para completar la parte del atleta de esta solicitud, haga clic en "Siguiente".
El atleta NO PUEDE PARTICIPAR
Olimpiadas Especiales de Colorado ha sido notificado de que este atleta NO PUEDE PARTICIPAR. Tenga en cuenta que regresar y cambiar las respuestas borrará la firma del médico. Haga clic en "Guardar y continuar" a continuación para guardar la parte del examen de esta aplicación.
Fecha de firma
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Firma del profesional médico con licencia
*
Licensed Medical Professional's Signature
Haga clic en "Siguiente" para continuar con la aplicación o "Guardar y continuar" to stop and para continuar con la aplicación later.
NO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ANTERIOR" Y / O CAMBIE NADA EN LAS PÁGINAS ANTERIORES, ya que BORRARÁ LA FIRMA DEL MÉDICO.
PASO 2: Información del atleta
ESTA APLICACIÓN SE COMPLETARÁ CUANDO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ENVIAR" AL FINAL DE LA APLICACIÓN. POR FAVOR, NO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ANTERIOR" COMO RIESGO DE BORRAR CUALQUIER COSA QUE YA SE HAYA ENTRADO.
SOCO ID
GMS ID
Nombre del Atleta
*
Nombre
Segundo Nombre
Apellido
Apodo o sufijo
Fecha de nacimiento
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Es el atleta...
*
Menores de 18 años de edad
18 años o más
Genero
*
Femenino
Masculino
Otro
Si es "Otro", describa:
*
¿Desea descargar y leer la Guía de Olimpiadas Especiales para la inclusión de participantes transgénero y de género diverso?
Si
No
¿Con qué género desea identificarse y / o expresarse el atleta mientras participa en Olimpiadas Especiales?
*
Femenino
Masculino
Prefiero no responder
El género biológico y / o fisiológico del atleta (as assigned at birth) es:
*
Femenino
Masculino
Prefiero no responder
Entiendo que es posible que deba informar a Olimpiadas Especiales sobre el género biológico, la identidad de género y / o la expresión de género del atleta, si el atleta desea participar en competiciones / eventos que requieren división, alojamiento o instalaciones basadas en el género (p. Ej. , baños / vestuarios), para que Olimpiadas Especiales acomode los deseos del atleta.
*
Entiendo
HIDDEN: Entiendo que es posible que deba informar a Olimpiadas Especiales sobre el género biológico, la identidad de género y / o la expresión de género del atleta, si el atleta desea participar en competiciones / Copie y pegue el siguiente enlace para descargar y leer la Guía de Olimpiadas Especiales para la inclusión de participantes transgénero y de género diverso. Eventos que requieren división, vivienda y / o instalaciones basadas en el género (por ejemplo, baños / vestuarios), para que las Olimpiadas Especiales se adapten a los deseos del atleta.
Copie y pegue, https://www.specialolympicsco.org/wp-content/uploads/2014/11/Guidance-for-Inclusion-of-Transgender-Gender-Diverse-Participants.pdf, para descargar la guía. Comuníquese con Olimpiadas Especiales Colorado al Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/), si tiene alguna pregunta sobre la Guía de Olimpiadas Especiales para la inclusión de participantes transgénero y de género diverso.
Guía de Olimpiadas Especiales para la inclusión de participantes transgénero y de género diverso
Dirección
*
Dirección
Apt, Unidad, Suite, #
Ciudad
Estado
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
CP
Condado
*
Condado
Adams
Alamosa
Arapahoe
Archuleta
Baca
Bent
Boulder
Broomfield
Chaffee
Cheyenne
Clear Creek
Conejos
Costilla
Crowley
Custer
Delta
Denver
Dolores
Douglas
Eagle
El Paso
Elbert
Fremont
Garfield
Gilpin
Grand
Gunnison
Hinsdale
Huefano
Jackson
Jefferson
Kiowa
Kit Carson
La Plata
Lake
Larimer
Las Animas
Lincoln
Logan
Mesa
Mineral
Moffat
Montezuma
Montrose
Morgan
Otero
Ouray
Park
Phillips
Pitkin
Prowers
Pueblo
Rio Blanco
Rio Grande
Routt
Saguache
San Juan
San Miguel
Sedgwick
Summit
Teller
Washington
Weld
Yuma
Otro
Si es "Otro", describa:
*
El condado que seleccionó ubica al atleta en la región de Denver. ¿Es esta la región en la que el atleta le gustaría participar?
*
Si
No
El condado que seleccionó ubica al atleta en la región noreste. ¿Es esta la región en la que el atleta le gustaría participar?
*
Si
No
El condado que seleccionó ubica al atleta en la región sudeste. ¿Es esta la región en la que el atleta le gustaría participar?
*
Si
No
El condado que seleccionó ubica al atleta en la región occidental. ¿Es esta la región en la que el atleta le gustaría participar?
*
Si
No
Región
*
Denver
Noreste
Sureste
Oeste/Occidente
Elija la región en la que el atleta vive más cerca y en la que le gustaría participar: Denver (Littleton, Parker, Thornton, Aurora, Englewood, Castle Rock, Golden), noreste (Boulder, Greeley, Fort Collins), sureste (Colorado Springs, Pueblo), y Oeste/Occidente (Grand Junction, Durango)
¿Le gustaría ver la página web "Regiones" de Olimpiadas Especiales de Colorado para ayudar a determinar la región del atleta?
Si
No
HIDDEN: Copie y pegue el enlace para ver la página web "Regiones" de Olimpiadas Especiales de Colorado.
Regiones de Olimpiadas Especiales de Colorado
Teléfono móvil
*
Teléfono domiciliar
Correo Electrónico del Atleta
*
Ingresar Correo Electrónico
Confirmar Correo Electrónico
Would you like a copy of this application to be sent to the email address you provided above to save for your records?
*
Si
No
Please note that an entire copy of this application will be emailed to the address you provided above.
¿Requiere el atleta adaptaciones especiales para la accesibilidad de sillas de ruedas / discapacidad?
*
Si
No
¿Es el atleta su propio tutor?
*
Si
No
Etnicidad/Raza
*
Blanco / Caucásico
Negro / Afroamericano
Hispano / Latino
Asiático
Nativo Americano
Medio Este
Isleño del Pacífico
Isleño Caribeño
Birracial
Multirracial
Prefiero no Responder
Otro
Si es "Otro", describa:
*
¿Tiene el atleta un trabajo?
Si
No
Otro
Empleador
Título del Puesto
Teléfono del trabajo
Ingresos del atleta
- Menos de $ 12,000
+ Mayor que $ 12,000
This information is strictly confidential. It will only be used as aggregate data to secure funding for Special Olympics.
¿Es el atleta un estudiante?
*
Si
No
¿En qué escuela / grado está el atleta?
*
Preescolar
Jardín de Infancia
Grado / Escuela Primaria
Escuela Media / Secundaria
Escuela Secundaria
GED
Educación Continua
Escuela de Comercio / Vocacional
Colegio Universitario
Escuela de Posgrado
Escuela de Origen
El Atleta ya no está en la Escuela
Distrito Escolar
Preescolar
*
Jardín de Infancia
*
Grado / Escuela Primaria
*
Escuela Media / Secundaria
*
Escuela Secundaria
*
Escuela de Educación Continua
*
Escuela de Comercio (Comercial) / Vocacional
*
Colegio Universitario
*
Escuela de Posgrado
*
¿Cuál es la situación de vida del atleta?
*
Independientemente en apartamento / casa propio
Casa de acogida o con el proveedor de atención
Hogar grupal / instalación residencial
Con padres y / o familia
Otro
Si es "Otro", describa:
*
¿Cuántas personas viven en la casa del atleta?
¿Cuál es el ingreso familiar donde vive el atleta?
$0 - $12,000
$12,001 - $16,000
$16,001 - $20,000
$20,001 - $25,000
$25,001 - $30,000
$30,001 - $42,000
$42,001 - $99,999
+$100,000
This information is strictly confidential. It will only be used as aggregate data to secure funding for Special Olympics Colorado.
¿El atleta recibe algún servicio de apoyo? (Por favor marque todos los que apliquen).
Ninguna
Seguro de enfermedad
Seguro médico del estado
SSI
SNAP
TANF
CCCAP
LEAP
Ayuda alimentaria
Otro
This information is strictly confidential. It will only be used as aggregate data to secure funding for Special Olympics Colorado.
Si es "Otro", describa:
*
¿Es el atleta nuevo en Olimpiadas Especiales Colorado?
*
Si
No
No, pero no ha participado en el último año.
Número de años que el atleta ha participado en Olimpiadas Especiales
*
0 (New)
0-3
3-6
6-9
9-12
12+
¿El atleta participa en equipos / programas de Olimpiadas Especiales basados en la escuela o en la comunidad?
*
Basado en la Escuela
Basada en la Comunidad
Ambos
No lo Sé
¿El atleta quiere participar en equipos / programas de Olimpiadas Especiales basados en la escuela o en la comunidad?
*
Basado en la Escuela
Basada en la Comunidad
Ambos
No lo Sé
¿Participa este atleta en los atletas jóvenes (edades 2-7) o en los programas Junior Unificados (edades 8-13)?
*
Si
No
¿El atleta ya tiene un equipo de Olimpiadas Especiales, un programa, un coordinador del programa local y / o un entrenador?
*
Si
No
Ingrese los equipos de atletas, programas, coordinadores de programas locales y entrenadores (haga clic en el signo "+" para agregar más filas):
*
Equipo / programa
Entrenador / Coordinador de programa local
¿Desea que el entrenador del atleta y / o el coordinador local del programa reciban una copia por correo electrónico de esta solicitud?
*
Si
No
Deberá proporcionar la dirección de correo electrónico de su entrenador y / o coordinador local del programa. Tenga en cuenta que si selecciona "no", el entrenador y / o el coordinador local del programa pueden pedirle que le proporcione una copia de la solicitud de este atleta.
Correo Electrónico del entrenador
*
Ingresar Correo Electrónico
Confirmar Correo Electrónico
Correo Electrónico adicional del entrenador
¿En qué deportes de Olimpiadas Especiales participa el atleta?
*
Esquí alpino
Deportes acuáticos (Swimming)
Baloncesto
Bochas
Bolos
Esquí de fondo
Ciclismo
Patinaje Artístico
Bandera de Futbol
Golf
Gimnasia
Levantamiento de pesas
Snowboarding
Raquetas de nieve
Fútbol
Sofbol
Patinaje de velocidad
Tenis
Pista y campo
Vóleibol
Otro
¿En qué deportes de Olimpiadas Especiales quiere participar el atleta?
*
Esquí alpino
Deportes acuáticos (Swimming)
Baloncesto
Bochas
Bolos
Esquí de fondo
Ciclismo
Patinaje Artístico
Bandera de Futbol
Golf
Gimnasia
Levantamiento de pesas
Snowboarding
Raquetas de nieve
Fútbol
Sofbol
Patinaje de velocidad
Tenis
Pista y campo
Vóleibol
Otro
Si es "Otro", describa:
*
Tenga en cuenta que si el deporte no figura en la lista anterior, el deporte sobre el que está preguntando puede o no ser un deporte que ofrece Olimpiadas Especiales de Colorado
¿Desea subir una foto del atleta en la cabeza para utilizarla como identificación en competiciones y eventos (por ejemplo, insignias, baberos e identificaciones)?
Si
No
Cargue una foto clara del atleta en la cabeza que se pueda usar para las tarjetas de identificación y las identificaciones.
Tenga en cuenta que esta foto se revisará para determinar la calidad de la imagen y si es adecuada como foto de identificación para credenciales e identificaciones.
Anteriormente hizo que el atleta completara el Formulario de autorización especial de AAI, pero este atleta tiene menos de 18 años. Deberá volver a enviar el Formulario de autorización especial de AAI.
Regrese al Formulario de autorización especial de AAI haciendo clic en el botón "Anterior" y haga que los padres y / o tutores legales del atleta completen y firmen el formulario.
Anteriormente hizo que el atleta completara el Formulario de autorización especial de AAI, pero este atleta no es su propio tutor. Deberá volver a enviar el Formulario de autorización especial de AAI.
Regrese al Formulario de autorización especial de AAI haciendo clic en el botón "Anterior" y haga que los padres y / o tutores legales del atleta completen y firmen el formulario.
Usted ha indicado que este atleta es menor de 18 años; Sin embargo, usted ha seleccionado que este atleta vive independientemente.
Asegúrese de que estas selecciones sean correctas. Si es correcto, continúe.
El profesional médico con licencia recomendó que este atleta tenga RESTRICCIONES / LIMITACIONES, marque solo los deportes en los que este atleta está autorizado para participar.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del esquí alpino.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los deportes acuáticos (swimming).
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del baloncesto.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de la petanca.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los bolos.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del esquí de fondo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del ciclismo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del patinaje artístico.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del fútbol americano.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del golf.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de la gimnasia.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del levantamiento de pesas.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del snowboard.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del snowshoeing
El profesional médico con licencia RESTRINGIO a este atleta del fútbol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del softbol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del patinaje de velocidad
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del tenis.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de atletismo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del voleibol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del esquí alpino.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los deportes acuáticos (swimming).
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del baloncesto.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de la petanca.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los bolos.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del esquí.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del ciclismo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del patinaje artístico.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del fútbol bandera.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del golf.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de la gimnasia.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del levantamiento de pesas.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del snowboard.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de raquetas de nieve.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del fútbol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del softbol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del patinaje de velocidad.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del tenis.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de atletismo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del voleibol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del esquí alpino.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los deportes acuáticos (swimming).
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del baloncesto.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de la petanca.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los bolos.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del esquí
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del ciclismo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del patinaje artístico.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del fútbol americano.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del golf.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de la gimnasia.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del levantamiento de pesas.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del snowboard.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de raquetas de nieve.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del fútbol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del softbol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del patinaje de velocidad.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del tenis.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de atletismo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del voleibol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del esquí alpino.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los deportes acuáticos (Swimming).
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del baloncesto.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de la petanca.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los bolos.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del esquí
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del ciclismo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del patinaje artístico.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del fútbol americano.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del golf.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de la gimnasia.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del levantamiento de pesas.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del snowboard.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de raquetas de nieve.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del fútbol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del softbol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del patinaje de velocidad.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del tenis.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de atletismo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del voleibol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del esquí alpino.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del esquí alpino.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los deportes acuáticos (swimming).
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los deportes acuáticos (swimming).
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los deportes baloncesto.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los deportes baloncesto.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de la petanca.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de la petanca.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los bolos.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de los bolos.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del esquí de fondo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del esquí de fondo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del ciclismo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del ciclismo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del patinaje artístico.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del patinaje artístico.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del fútbol bandera.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del fútbol bandera.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del golf.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del golf.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de la gimnasia.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de la gimnasia.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del levantamiento de pesas.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del levantamiento de pesas.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del snowboard.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del snowboard.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de raquetas de nieve.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de raquetas de nieve.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del futbol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del futbol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del softbol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del softbol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del patinaje de velocidad.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del patinaje de velocidad.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del tenis.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del tenis.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de atletismo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta de atletismo.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del voleibol.
El profesional médico con licencia RESTRINGIÓ a este atleta del voleibol.
PASO 3: Información de contacto del familiar / cuidador / emergencia del atleta
ESTA APLICACIÓN SE COMPLETARÁ CUANDO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ENVIAR" AL FINAL DE LA APLICACIÓN. POR FAVOR, NO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ANTERIOR" COMO RIESGO DE BORRAR CUALQUIER COSA QUE YA SE HA ENTRADO.
¿Este atleta tiene padres, tutores y / o cuidadores?
*
Si
No
# 1 Nombre del familiar / Cuidador
*
# 1 Nombre del familiar / Cuidador
# 1 Apellido del familiar / Cuidador
Si no hay familiar / cuidador, ingrese aquí la información de contacto de la casa anfitriona, grupo / instalación residencial o compañero de habitación.
Familiar # 1 / Cuidador es:
*
Padre
Tutor
Cuidador
Otro
Si es "Otro", describa:
*
¿El familiar / Cuidador # 1 tiene la misma dirección que el atleta?
*
Si
No
Dirección del familiar / Cuidador # 1
*
Dirección
Apt, Unidad, Suite, #
Ciudad
Estado
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
CP
¿El familiar / cuidador # 1 tiene los mismos números de teléfono que el atleta?
*
Si
No
Teléfono celular del familiar / cuidador # 1
*
Teléfono de casa del familiar / cuidador # 1
Teléfono de trabajo del familiar / cuidador #1
¿El familiar / cuidador # 1 tiene el mismo correo electrónico que el atleta?
*
Si
No
Correo electrónico sel familiar / cuidador #1
*
Ingresar correo electrónico
Confirmar correo electrónico
Would you like a copy of this application to be emailed to the address you provided above to save for your records?
*
Si
No
Please note that an entire copy of this application will be emailed to the address you provided above.
Empleador del familiar / cuidador #1
Título / posición del familiar / cuidador #1
¿Tiene el atleta otro padre o cuidador?
*
Si
No
Nombre del familiar / cuidador #2
*
Nombre del familiar / cuidador #2
Apellido del familiar / cuidador #2
El familiar / cuidador es:
*
Familiar
Tutor
Cuidador
Otro
Si es "Otro", describa:
*
¿El familiar / cuidador # 2 tiene una dirección diferente?
*
Si
No
Dirección del familiar / cuidador # 2
*
Dirección
Apt, Unidad, Suite, #
Ciudad
Estado
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
CP
¿El familiar / cuidador # 2 tiene diferentes números de teléfono?
*
Si
No
Teléfono celular del familiar / cuidador #2
*
Teléfono domiciliar del familiar / cuidador #2
Teléfono de trabajo del familiar / cuidador #2
¿El padre / cuidador # 2 tiene un correo electrónico diferente?
*
Si
No
Correo electrónico del familiar / cuidador # 2
*
Would you like a copy of this application to be sent to the email address you provided above to save for your records?
*
Si
No
Please note an entire copy of this application will be emailed to the address you provided above.
Empleador del familiar / cuidador # 2
Título / posición del familiar / cuidador #2
¿Quiénes son los contactos de emergencia para este atleta? (Por favor marque todos los que apliquen)
*
Familiar / cuidador # 1
Familiar / cuidador # 2
Otro contacto de emergencia
Asegúrese de proporcionar números de teléfono para todos los contactos de emergencia que seleccione.
Contacto de emergencia
*
Nombre
Apellido
¿Cuál es la relación entre el atleta y el contacto de emergencia?
*
Cuidador
Abuelo
Tía/ tío
Hermano
Prima
Miembro de la familia
Amigo de la familia
Médico
No lo sé
Otro
Si es "Otro", describa:
*
Dirección de contacto de emergencia
*
Dirección
Apt, Unidad, Suite, #
Ciudad
Estado
Estado
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
CP
Teléfono celular de contacto de emergencia
*
Teléfono domiciliar de contacto de emergencia
Teléfono de trabajo de contacto de emergencia
Correo electrónico de contacto de emergencia
Indíquenos el punto de contacto preferido del atleta (marque todos los que correspondan):
*
Atleta
Familiar / Cuidador 1
Familiar / cuidador 2
Contacto de emergencia
Indique el método de contacto preferido que no sea de emergencias (marque todas las opciones que correspondan):
*
Correo electrónico
Teléfono celular
Texto
Teléfono de casa/domiciliar
Teléfono del trabajo
Otro
Asegúrese de proporcionar la información de contacto adecuada.
Si es "Otro", describa:
*
Usted ha indicado que este atleta es uno o más de los siguientes: menores de 18 años, no es su propio tutor y / o no vive independientemente; por lo tanto, se requiere información del familiar / tutor / cuidador.
Si este atleta vive en un hogar de acogida, en un hogar grupal, en una instalación residencial o con un compañero de cuarto, proporcione la información de contacto que figura más arriba.
No proporcionó información para el familiar / cuidador # 2.
Para que el familiar / cuidador # 2 sea un contacto de emergencia, debe proporcionar un número de teléfono. Cambie su respuesta anterior a "Sí" por "¿El atleta tiene otro padre / cuidador?"
PASO 4: Historial de salud del atleta
Si desea acelerar el ingreso de esta solicitud, tenga lo siguiente listo para cargar: 1) Registro de vacunas, 2) Lista de medicamentos y 3) Tarjeta de seguro. ESTA APLICACIÓN SE COMPLETARÁ CUANDO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ENVIAR" AL FINAL DE LA APLICACIÓN. No haga clic en el botón "Anterior" ya que corre el riesgo de borrar cualquier información que ya haya ingresado.
Diagnóstico del atleta (marque todo lo que corresponda)
*
Autismo
Parálisis cerebral
Síndrome de Down (trisomía 21)
Síndrome de alcoholismo fetal
Síndrome X frágil
Discapacidades intelectuales / cognitivas
Lesión cerebral traumática
Asperger
Tourette
Exposición Fetal a Drogas
Retrasos del desarrollo / aprendizaje
Anormalidad cromosómica
Microcefalia
Hidrocefalia
Bebé sacudido
Otro
Si es "Otro", describa:
*
¿Es el diagnóstico del atleta ...?
Leve
Moderado
Profundo / Agudo
No lo sé
¿Algún diagnóstico de salud mental o preocupaciones emocionales / psiquiátricas / conductuales? (Por favor marque todos los que apliquen)
Ninguna
Depresión
Bipolar
Ansiedad
TOC
Trastorno de personalidad / estado de ánimo / disociativo
TDAH
TEPT
Control de los impulsos
Esquizofrenia / Delirio
Otro
Si es "Otro", describa:
*
¿Es el diagnóstico de salud mental del atleta ...?
Leve
Moderate
Profundo / Agudo
No lo sé
¿Tiene el atleta un historial de pérdida de conciencia y / o desmayo?
*
Si
No
¿El atleta tiene un bazo agrandado?
*
Si
No
¿El atleta tiene discapacidad visual?
*
Si, ciego
Sí, NO corregido/correcto
Si, correcto
No
¿El atleta tiene problemas de audición?
*
Sí, sordo
Sí, NO corregido
Sí, orregido
No
¿El atleta tiene solo un riñón?
*
Si
No
¿El atleta tiene el rasgo / enfermedad de células falciformes?
*
Si
No
¿El atleta sangra fácilmente?
*
Si
No
¿El atleta tiene molestias urinarias / intestinales y / o incontinencia?
*
Si
No
¿Tiene el atleta entumecimiento y hormigueo en sus extremidades?
*
Si
No
¿Tiene el atleta alguna debilidad en las extremidades?
*
Si
No
¿Tiene el atleta dolor nervioso y / o nervios pellizcados?
*
Si
No
¿El atleta tiene la cabeza inclinada?
*
Si
No
¿Tiene el atleta alguna espasticidad?
*
Si
No
¿Tiene el atleta alguna parálisis?
*
Si
No
¿El atleta tiene presión arterial alta?
*
Si
No
¿El atleta tiene colesterol alto?
*
Si
No
¿El atleta tiene alguna perturbación por los accidentes cerebrovasculares / mini accidentes cerebrovasculares (TIA)?
*
Si
No
¿Tiene el atleta alguna conmoción cerebral / síntomas de conmoción cerebral?
*
Si
No
¿El atleta tiene asma?
*
Sí, pero NO controlado
Sí, pero controlado
No
¿El atleta tiene diabetes?
*
Si
No
¿El atleta tiene espina bífida?
*
Si
No
¿Tiene el atleta antecedentes de insolación o enfermedad por el calor/golpes de calor?
*
Si
No
¿El atleta tiene una escoliosis?
*
Si
No
¿El atleta usa tabaco?
*
Si
No
¿Es el atleta no verbal?
*
Si
No
¿El atleta tiene cáncer?
*
Si
Sí, pero en remisión
Sí, pero ahora libre de cáncer
No
¿Tiene el atleta antecedentes de problemas cardíacos y / o enfermedades?
*
Si
No
Marque todas las afecciones cardíacas que tenga el atleta:
*
Latido del corazón irregular
Defecto cardiaco congenito
Ataque al corazón
Miocardiopatía
Enfermedad de la válvula cardíaca
Soplo cardíaco
Endocarditis
Enfermedad del corazón
Electrocardiograma anormal
Eco anormal
Otro
Si es "Otro", explique:
*
¿El atleta experimenta problemas de salud durante y / o después del ejercicio (por ejemplo, dolor en el pecho, falta de aliento)?
*
Si
No
¿Qué experimenta el atleta durante y / o después del ejercicio? (Por favor marque todos los que apliquen)
*
Mareo
Dolor de cabeza
Dolor de pecho
Falta de aliento
Agotamiento extremo
Otro
Si es "Otro", explique:
*
¿Tiene el atleta problemas óseos y / o articulares?
*
Si
No
¿Qué tipo de problemas óseos / articulares tiene el atleta? (Por favor marque todos los que apliquen)
*
Osteoporosis
Osteopenia
Artritis
Huesos rotos
Articulaciones dislocadas
Otro
Si es "Otro", explique:
*
¿Alguna vez el atleta ha tenido una lesión grave en la cabeza?
*
Si
No
¿Ha tenido el atleta cirugías mayores?
*
Si
No
Enumere las cirugías más importantes (haga clic en el signo "+" para agregar más filas)
*
Fecha
Cirugía
Detalles (Si es necesario)
¿El atleta requiere supervisión adicional?
*
Si
No
Explique qué supervisión adicional requiere el atleta:
*
¿Tiene el atleta antecedentes de conductas autolesivas y / o agresivas?
*
Si
No
Por favor, explique cualquier comportamiento que Olimpiadas Especiales necesite tener en cuenta:
*
¿Tiene el atleta alguna infección / enfermedad crónica y / o aguda?
*
Si
No
¿Ha fallecido el atleta un miembro de la familia inmediata por problemas cardíacos o durante el ejercicio?
*
Si
No
¿El atleta tiene convulsiones y / o epilepsia?
*
Si, pero no controlado
Si, bien contralodo
No
Enumere el tipo de ataques y la frecuencia.
*
Tipo de ataque
Frecuencia
Detalles (Si es necesario)
¿Tiene el atleta alguno de los siguientes dispositivos de asistencia? (Por favor marque todos los que apliquen).
*
NINGUNO - El atleta no requiere ningún dispositivo de asistencia.
Lentes
Contactos
Audífonos
Inhalador
Silla de ruedas
Dispositivo de comunicación
Prótesis removibles
Marcapasos
Dispositivos implantados
Colostomía
Máquina C-PAP
Tubo G / Tubo J
Dentadura postiza
Abrazadera
Caminador
Caña
Muletas
Entablillar
Otro
Si es "Otro", describa:
*
¿El atleta tiene alguna alergia? (Por favor marque todos los que apliquen).
*
Sin alergias conocidas
Estacional
Látex
Medicación
Mordeduras y/o picaduras de insectos
Comida
Otro
¿A qué medicamentos es alérgico el atleta?
*
¿A qué mordeduras y/o picaduras de insectos es alérgico el atleta?
*
¿Qué alergias alimentarias tiene el atleta?
*
¿Qué otras alergias tiene el atleta?
*
¿El atleta tiene una dieta especial? En caso afirmativo, describa:
Por favor explique cualquier preocupación importante de salud que Olimpiadas Especiales necesita tener en cuenta:
*
Por favor explique cualquier preocupación importante de salud que Olimpiadas Especiales necesita tener en cuenta:...
Anteriormente se indicó que este atleta es una persona con Síndrome de Down, asegúrese de marcar la casilla de arriba.
Usted indicó anteriormente que este atleta no es una persona con síndrome de Down.
Si el formulario de examen físico que envió para el atleta no elimina al atleta de la Inestabilidad Atlantoaxial (AAI), deberá enviar un Formulario de autorización especial de AAI para este atleta. Llame al Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/), para obtener más orientación, ya que esta solicitud estará incompleta sin la autorización de AAI.
El profesional médico con licencia señaló anteriormente que este atleta tiene un bazo agrandado.
Asegúrate de que esto se responda adecuadamente arriba.
El profesional médico con licencia señaló anteriormente que la visión de este atleta es inferior a 20/40.
Asegúrate de que esto se responda adecuadamente arriba.
El profesional médico con licencia indicó que este atleta podría tener dificultades para oír.
Asegúrate de que esto se responda adecuadamente arriba.
El profesional médico con licencia indicó que este atleta no tiene fuerza completa en sus extremidades.
Asegúrate de que esto se responda adecuadamente arriba.
El profesional médico con licencia indicó que este atleta tiene presión arterial alta.
Asegúrate de que esto se responda adecuadamente arriba.
El profesional médico con licencia indicó que este atleta tiene espasticidad.
Asegúrate de que esto se responda adecuadamente arriba.
El profesional médico con licencia indicó que este atleta podría tener una afección cardíaca.
Asegúrate de que esto se responda adecuadamente arriba.
El profesional médico con licencia indicó que este atleta podría tener una afección pulmonar.
Asegúrate de que esto se responda adecuadamente arriba.
El profesional médico con licencia indicó que este atleta podría tener una infección aguda.
Asegúrate de que esto se responda adecuadamente arriba.
PASO 5: Vacunas para deportistas
ESTA APLICACIÓN SE COMPLETARÁ CUANDO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ENVIAR" AL FINAL DE LA APLICACIÓN. No regrese a las secciones anteriores ya que corre el riesgo de borrar cualquier información que ya haya ingresado.
¿Tiene el registro de vacunación reciente del atleta para cargar?
*
Si
No
Cargue el registro de vacunación reciente del atleta.
*
Tenga en cuenta que: del registro de vacunas no se carga correctamente, es posible que se le solicite que lo vuelva a enviar.
¿Las vacunas del atleta están actualizadas?
*
Si
No
¿Ha tenido el atleta una vacuna contra el tétanos en los últimos 7 años?
*
Si
No
Entiendo que es mi responsabilidad informar a Olimpiadas Especiales Colorado de cualquier preocupación de inmunización para este atleta.
*
Comprendo
Fecha de la vacunación contra el tétanos más reciente del atleta
Date Format: MM slash DD slash YYYY
PASO 6: Medicamentos para deportistas
ESTA APLICACIÓN SE COMPLETARÁ CUANDO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ENVIAR" AL FINAL DE LA APLICACIÓN. No regrese a las secciones anteriores ya que corre el riesgo de borrar cualquier información que ya haya ingresado.
¿El atleta toma algún medicamento?
*
Si
No
Con base en el historial de salud del atleta, ¿está seguro de que este atleta NO toma ningún medicamento que Olimpiadas Especiales necesite tener en cuenta?
*
Si
No
Entiendo que es mi responsabilidad informar a Olimpiadas Especiales Colorado de cualquier preocupación sobre medicamentos para este atleta.
*
Comprendo
¿Tiene una lista de medicamentos para que el atleta cargue?
*
Si
No
Cargue la lista de medicamentos del atleta.
*
Tenga en cuenta: si la lista de medicamentos no se carga correctamente, es posible que se le solicite que vuelva a enviarla.
Escriba la medicación, la dosis y la frecuencia del atleta. (Haga clic en el signo "+" para agregar más filas).
*
Medicación / OTC / Vitamina / Suplemento
Dosis
Frecuencia
¿Toma el atleta algún medicamento que el entrenador debe tener en cuenta? En caso afirmativo, describa:
*
PASO 7: Seguro de salud del atleta e información de atención primaria de salud
CONTINÚE HASTA QUE HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ENVIAR" AL FINAL DE LA APLICACIÓN. No regrese a las secciones anteriores ya que corre el riesgo de borrar lo que ya ingresó.
¿El atleta tiene seguro de salud?
*
Si
No
¿Desea cargar la tarjeta de seguro del atleta?
*
Si
No
Cargue la tarjeta de seguro del atleta.
*
Tenga en cuenta que si la tarjeta de seguro no se carga correctamente, es posible que se le solicite que la vuelva a enviar.
Compañía de seguro de salud
*
Número de póliza de seguro de salud
*
¿Tiene el atleta un médico de atención primaria y / o consultorio / práctica médica?
*
Si
No
Nombre del médico de atención primaria del atleta
*
Nombre del consultorio / oficina / clínica del médico de atención primaria (por ejemplo, Healthone)
*
Si el Doctor no tiene un consultorio / oficina / Clínica, escriba "ninguno".
Número de teléfono del médico de atención primaria
*
Entiendo que si hay una emergencia médica, Olimpiadas Especiales no tendrá esta información para este atleta.
*
Comprendo
¿Le gustaría ser contactado por Special Olympics Colorado para obtener recursos sobre proveedores de salud?
*
Si
No
PASO 8: Formulario de liberación
CONTINÚE EL PROCESO DE SOLICITUD HASTA QUE HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ENVIAR" AL FINAL DE LA APLICACIÓN. No regrese a las secciones anteriores ya que corre el riesgo de borrar lo que ya ingresó.
¿Quién está completando este formulario de autorización?
*
Atleta Adulto / El (Ella) mismo(a)
Padre
Tutor legal
Personal aprobado de la agencia
Otro
Si es "Otro", describa:
*
Capaz de participar física y mentalmente: Yo, el abajo firmante, declaro y garantizo que, según mi leal saber y entender, soy / mi hijo / pupilo capaz física y mentalmente de participar en Olimpiadas Especiales. Olimpiadas Especiales está autorizada para revisar la información de salud establecida en esta solicitud y certificar que no hay evidencia médica que me impida a mí / a mi hijo / pupilo participar. Entiendo que si yo / mi hijo / pupilo han sido diagnosticados con Síndrome de Down, no puedo participar en deportes o eventos que por su naturaleza provoquen hiper-extensión, flexión radical o presión directa sobre el cuello o la columna superior , a menos que un examen radiológico completo establezca la ausencia de inestabilidad atlantoaxial. Soy consciente de que los deportes que requieren este examen radiológico son el judo, los deportes ecuestres, la gimnasia, el buceo (incluidos los inicios de buceo), el pentatlón, el golpe de mariposa, el salto de altura, el esquí alpino, los remontes en cuclillas, el snowboard y el fútbol.
*
I Agree
Medios y recaudación de fondos: Olimpiadas Especiales tiene mi permiso para usar la imagen, voz y palabras de mi / mi hijo / pupilo en televisión, radio, películas, periódicos, revistas y cualquier otro medio, y en cualquier forma, con el propósito de promover Olimpiadas Especiales, anunciando honores y reconocimientos, y / o solicitando fondos para apoyar Olimpiadas Especiales.
*
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
Estoy de acuerdo condicionalmente
Por favor explique:
*
Atención de emergencia: si surge una emergencia médica durante la participación de mi / mi hijo / pupilo en cualquier actividad de Olimpiadas Especiales y no puedo dar mi consentimiento, por cualquier razón, autorizo a Olimpiadas Especiales a tomar las medidas que sean necesarias y consideren aconsejables. para proteger la salud y el bienestar de mi / mi hijo / pupilo, incluida la hospitalización.
*
Estoy de acuerdo
Completaré el formulario de rechazo de atención médica de emergencia
Entiendo que si rechazo la atención médica de emergencia, debo completar un formulario de rechazo de atención médica de emergencia. Si no se completa un Formulario de rechazo y / o el Formulario de rechazo no se completa correctamente, se considerará otorgado el consentimiento para la atención de emergencia. Por lo tanto, me aseguraré de completar este formulario correctamente.
*
Entiendo
Política de vivienda: Reconozco que los eventos de Olimpiadas Especiales pueden involucrar actividades nocturnas y que los arreglos de vivienda para cada evento pueden diferir. Entiendo que debo contactar a mi Gerente Regional si tengo preguntas sobre los arreglos de vivienda para un evento específico o la política de vivienda en general.
*
Reconozco
Riesgo de conmociones cerebrales y lesiones: Reconozco que Olimpiadas Especiales requiere que los entrenadores aprueben un programa aprobado de reconocimiento de conmoción cerebral y seguridad y he leído la política publicada en www.specialolympicsco.org. Entiendo que existe riesgo de lesiones si yo / mi hijo / pupilo participo en Olimpiadas Especiales y riesgos de salud adicionales si yo / mi hijo / pupilo continúan practicando deportes después de una lesión. Entiendo que después de una lesión, es posible que yo / mi hijo / pupilo tenga que obtener el permiso de un médico para reanudar la participación en Olimpiadas Especiales.
*
Reconozco
Programas de salud: Si yo / mi hijo / pupilo participo en un programa de salud de Olimpiadas Especiales, doy mi consentimiento para actividades de salud, exámenes y tratamientos. Entiendo que los programas de salud no reemplazan la atención médica regular de mi / mi hijo / pupilo y puedo rechazar / rechazar la participación en cualquier momento.
*
Comprendo
Información personal: Entiendo que la información de mi / mi hijo / pupilo es confidencial y se utilizará para: (1) asegurarme de que yo / mi hijo / mi pupilo sea elegible para participar de manera segura en Olimpiadas Especiales, (2) registrarme / mi niño / pupilo en entrenamientos y eventos, (3) compartir resultados y reconocimiento de la competencia, (4) proporcionar información de salud para programas de salud (si corresponde), (5) proporcionar información médica y de contacto en caso de emergencia, (6) responder a la policía y personal de emergencia para garantizar la seguridad pública, y (7) analizar datos agregados para la mejora continua de la calidad y las necesidades de financiación. Entiendo que puedo solicitar ver y corregir la información personal de mi / mi hijo / pupilo.
*
Comprendo
He leído y entiendo completamente las disposiciones anteriores en este formulario de divulgación y he explicado estas disposiciones a mi hijo / pupilo según corresponda. Entiendo que a través de mi firma en este formulario de divulgación, estoy de acuerdo con todas las disposiciones anteriores en mi propio nombre o en nombre de mi hijo / pupilo, a menos que se indique lo contrario, y por la presente doy mi permiso para que yo / mi hijo / pupilo participar en juegos de Olimpiadas Especiales, programas de recreación y actividades físicas.
*
De acuerdo
Nombre del Atleta
*
Nombre
Segundo nombre
Apellido
Fecha de hoy
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Firma del Atleta
*
El atleta debe ser su propio tutor para firmar el formulario de liberación. Haga clic en el símbolo "actualizar" o "firmar de nuevo" para borrar el campo de firma para comenzar de nuevo.
Nombre del familiar o tutor
*
Nombre
Apellido
Firma del familiar o tutor
*
El atleta debe ser su propio tutor para firmar el Formulario de autorización. Haga clic en el símbolo "actualizar" o "firmar de nuevo" para borrar el campo de firma para comenzar de nuevo.
Previamente indicó que este atleta es menor de 18 años.
Asegúrese de que este formulario esté siendo completado por un padre o tutor legal y cambie su respuesta a "¿quién está completando este formulario de divulgación?"
Anteriormente indicó que este atleta no es su propio tutor.
Asegúrese de que este formulario también esté firmado por un padre o tutor legal.
Formulario de rechazo de atención médica de emergencia
Solo complete este formulario si no da su consentimiento para atención médica de emergencia por motivos religiosos u otros. Si desea dar su consentimiento para atención médica de emergencia, regrese al elemento "Atención de emergencia" en el Formulario de autorización y seleccione "Acepto". LA APLICACIÓN SE COMPLETARÁ CUANDO HAGA CLIC EN EL BOTÓN "ENVIAR" EN LA ÚLTIMA PÁGINA.
¿Estás listo para completar el formulario de rechazo de atención médica de emergencia?
*
Si
¿Quién está completando el formulario de rechazo de atención médica de emergencia?
*
Atleta adulto
Familiar o Tutor
Soy un atleta de Olimpiadas Especiales con la capacidad de firmar documentos en mi propio nombre.
*
De acuerdo
Sin consentimiento para atención médica de emergencia: Entiendo que Olimpiadas Especiales requiere que los atletas, o sus padres / tutores, den su consentimiento para atención médica de emergencia para el atleta si es necesario en una emergencia. Sin embargo, en base a creencias religiosas u otras razones, no estoy consintiendo la atención de emergencia.
*
Comprendo
Declaración de declaración de atención médica de emergencia
*
No doy mi consentimiento para NINGÚN TIPO DE TRATAMIENTO MÉDICO, incluso en una emergencia potencialmente mortal.
No doy mi consentimiento para TRANSFUSIONES DE SANGRE, incluso en una emergencia potencialmente mortal. Doy mi consentimiento para TODOS LOS OTROS TIPOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA.
Acompañamiento del atleta: entiendo que debo estar presente para asumir la responsabilidad personal del atleta si se rechaza cualquier tratamiento médico en nombre del atleta si surge una emergencia médica. Esto incluye durante las comidas, las pernoctaciones, las sesiones de entrenamiento y las competencias, y el tiempo de viaje hacia y desde las actividades de Olimpiadas Especiales.
*
Comprendo
Atención médica de emergencia si el atleta no está acompañado: entiendo que si no estoy presente y asumo activamente la responsabilidad personal del atleta durante una emergencia médica, Olimpiadas Especiales puede buscar atención médica de emergencia para el atleta según lo recomendado por los profesionales médicos que responden a la emergencia .
*
Comprendo
Liberación de responsabilidad: en nombre mío y del atleta, libero a Olimpiadas Especiales, a sus empleados y a sus voluntarios de todas las reclamaciones que puedan surgir de tomar o no tomar medidas para brindarle atención médica de emergencia al atleta. Estoy de acuerdo con esta divulgación porque me he negado, a sabiendas y voluntariamente, a dar permiso a Olimpiadas Especiales para tomar medidas de emergencia y estoy expresamente reteniendo el consentimiento para atención médica de emergencia por motivos religiosos u otros. ("Olimpiadas Especiales" se refiere a todas las organizaciones de Olimpiadas Especiales).
*
De acuerdo
Instrucciones impresas: Acepto llevar instrucciones impresas que describan mis objeciones religiosas u otras al tratamiento médico y cómo deseo que me traten si me enfermo o me lastimo y no puedo hablar por mí mismo. Estoy de acuerdo en llevar estas instrucciones impresas conmigo en todo momento durante mi participación en cualquier actividad de Olimpiadas Especiales, incluyendo horarios de comidas, pernoctaciones, sesiones de entrenamiento y competencias, y tiempos de viaje hacia y desde actividades de Olimpiadas Especiales.
De acuerdo
He creado instrucciones impresas que detallan cómo deseo ser tratado en una emergencia médica.
*
Si
No
Por favor cargue sus instrucciones impresas
*
Esta carga/subida de archivos es para que Olimpiadas Especiales pueda verificar que haya creado instrucciones de atención de emergencia. TODAVÍA ES RESPONSABLE DE LLEVAR ESTAS INSTRUCCIONES EN TODO MOMENTO DURANTE ACTIVIDADES OLÍMPICAS ESPECIALES.
Familiar o amigo acompañante: entiendo que debo estar acompañado por un amigo o familiar adulto para que esa persona asuma mi responsabilidad personal durante una emergencia médica en la que no puedo hablar por mí mismo.
Comprendo
He designado a un amigo o familiar para que me acompañe a las actividades de Olimpiadas Especiales.
*
Si
No
Nombre del adulto acompañante
*
Nombre del adulto acompañante
Apellido del adulto acompañante
Relación adulta acompañante
*
Familiar
Tutor legal
Cuidador
Miembro adulto de la familia
Personal aprobado de la agencia
Otro
Si es "Otro", describa:
*
Firma del acompañante adulto: Al firmar, acepto acompañar al atleta durante las actividades de Olimpiadas Especiales y asumir la responsabilidad personal del atleta durante una emergencia. Entiendo en qué medida el atleta no da su consentimiento para atención médica de emergencia y acepto actuar de acuerdo con los deseos del atleta tal como los entiendo.
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o "volver a firmar" para borrar el campo de firma si necesita comenzar de nuevo. Tenga cuidado de no borrar la firma por error.
Atención médica de emergencia si el atleta no está acompañado: entiendo que si no llevo las instrucciones impresas o si el adulto acompañante no está presente y asumo activamente mi responsabilidad personal durante una emergencia médica en la que no puedo hablar por mí mismo, Special Olympics puede busque atención médica de emergencia para mí según lo recomendado por los profesionales médicos que responden a la emergencia.
Comprendo
Liberación de responsabilidad: libero a Olimpiadas Especiales, sus empleados y sus voluntarios de todas las reclamaciones que puedan surgir de tomar o no tomar medidas para brindarme atención médica de emergencia. Estoy de acuerdo con esta divulgación porque me he negado, a sabiendas y voluntariamente, a dar permiso a Olimpiadas Especiales para tomar medidas de emergencia y estoy expresamente reteniendo el consentimiento para atención médica de emergencia por motivos religiosos u otros. ("Olimpiadas Especiales" se refiere a todas las organizaciones de Olimpiadas Especiales.
*
Estoy de acuerdo
Nombre del Atleta
*
Nombre del Atleta
Segundo nombre del Atleta
Apellido del Atleta
Fecha de hoy
*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Firma del atleta: He leído y entiendo este formulario. Si tengo preguntas, lo haré. Al firmar, acepto el Formulario de rechazo de atención médica de emergencia.
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o "volver a firmar" para borrar el campo de firma si necesita comenzar de nuevo. Tenga cuidado de no borrar la firma por error.
Nombre del familiar o pariente
*
Nombre del familiar o pariente
Apellido del familiar o pariente
Nombre del familiar o pariente
*
Nombre del familiar o pariente
Apellido del familiar o pariente
Nombre del familiar o pariente
*
Nombre del familiar o pariente
Apellido del familiar o pariente
Relación de familiar o tutor
*
Familiar
Guardián legal
Personal aprobado de la agencia
Otro
Relación de familiar o tutor
*
Familiar
Guardián legal
Personal aprobado de la agencia
Otro
Relación de familiar o tutor
*
Familiar
Guardián legal
Personal aprobado de la agencia
Otro
Si es "Otro", describa:
*
Firma del familiar / tutor: Soy un padre o tutor del atleta. He leído y entiendo el Formulario de rechazo de atención médica de emergencia y le he explicado el contenido del formulario al atleta, según corresponda. Al firmar, acepto este formulario en mi propio nombre y en nombre del atleta. Esta liberación será vinculante para mí, el atleta, nuestros respectivos herederos y representantes legales.
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o "volver a firmar" para borrar el campo de firma si necesita comenzar de nuevo. Tenga cuidado de no borrar la firma por error.
Firma del familiar / tutor: Soy un padre o tutor del atleta. He leído y entiendo el Formulario de rechazo de atención médica de emergencia y le he explicado el contenido del formulario al atleta, según corresponda. Al firmar, acepto este formulario en mi propio nombre y en nombre del atleta. Esta liberación será vinculante para mí, el atleta, nuestros respectivos herederos y representantes legales.
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o "volver a firmar" para borrar el campo de firma si necesita comenzar de nuevo. Tenga cuidado de no borrar la firma por error.
Firma del familiar / tutor: Soy un padre o tutor del atleta. He leído y entiendo el Formulario de rechazo de atención médica de emergencia y le he explicado el contenido del formulario al atleta, según corresponda. Al firmar, acepto este formulario en mi propio nombre y en nombre del atleta. Esta liberación será vinculante para mí, el atleta, nuestros respectivos herederos y representantes legales.
*
Haga clic en el símbolo "actualizar" o "volver a firmar" para borrar el campo de firma si necesita comenzar de nuevo. Tenga cuidado de no borrar la firma por error.
Previamente indicó que este atleta es menor de 18 años.
Asegúrese de que un padre o tutor legal complete este formulario y cambie su respuesta a la pregunta anterior "¿Quién está completando este formulario?"
Anteriormente indicó que este atleta no es su propio tutor.
Asegúrese de que este formulario también esté firmado por un padre o tutor legal.
Para rechazar la atención médica de emergencia, debe llevar instrucciones impresas y / o tener un adulto que lo acompañe a todas las actividades de Olimpiadas Especiales.
Cargue sus instrucciones impresas y / o designe un adulto que lo acompañe a todas las actividades de Olimpiadas Especiales. Vuelva a responder las preguntas anteriores para reflejar su elección. Póngase en contacto con Athlete Application Help Desk (https://specialolympicsco.org/athleteapphelpdesk/) con cualquier pregunta.
PASO FINAL: haga clic en el botón "Enviar"
Nota: Hacer cambios a las páginas anteriores puede borrar las firmas.
¿Desea enviar comentarios sobre esta solicitud en línea?
*
Si
No
Solo hay 5 preguntas de opción múltiple. Para ver las preguntas, seleccione "Sí". Para eliminar las preguntas, seleccione "No."
Comentarios sobre la solicitud en línea de Olimpiadas Especiales Colorado
Tenga en cuenta: tenemos que cumplir con ciertos requisitos; por lo tanto, es posible que podamos abordar cualquier comentario sobre la duración y / o la cantidad de preguntas. Gracias de antemano por su tiempo.
¿Cuántas estrellas le darías a nuestra aplicación en línea, según tu experiencia general? 1 estrella = terrible y 5 estrellas = excelente
Excelente
Muy bueno
Neutral
No tan bueno
Terrible
Elija cuántas estrellas le daría a nuestra aplicación en línea.
La aplicación en línea fue fácil de usar
Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Neutral
De acuerdo
Muy de acuerdo
La solicitud en línea es una gran mejora para el proceso de solicitud.
Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Neutral
De acuerdo
Muy de acuerdo
Me gustaría que Olimpiadas Especiales de Colorado ofrezca más opciones en línea en el futuro.
Muy en desacuerdo
En desacuerdo
Neutral
De acuerdo
Muy en de acuerdo
¿Qué se necesitaría para que el proceso de solicitud sea una experiencia de 5 estrellas?
¿Tiene algún otro comentario y / o retroalimentación para la solicitud en línea?
Comments
This field is for validation purposes and should be left unchanged.
